Pharmacie du Pont des Deux Eaux ZAC du Pont des Deux Eaux, 431 rue René Cassin, 84000 Avignon
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Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du produit ci-dessous :
- Produit concerné : [nom du produit]
- Numéro de commande : [numéro]
- Commandé le : [date]
- Retiré le : [date]
- Nom du consommateur : [nom]
- Adresse du consommateur : [adresse]
- E-mail / téléphone : [coordonnées]
- Date : [date]
- Signature du consommateur, en cas d’envoi papier : [signature]